Терапия плазмой аутологичной крови (Часть 2)

Согласно общепринятому мнению, терапевтические свойства плазмы во многом обусловлены свойствами факторов роста и цитокинов, которые содержатся в гранулах тромбоцитов и, высвобождаясь из последних при активации, изменяют перицеллюлярную микросреду. Наиболее значимыми из них являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста гепатоцитов, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, матриксные металлопротеиназы-2 и -9, а также интерлейкин 8. Более подробно их характеристики и механизм их действия на ткани мы рассмотрим в следующей главе.

Однако, особенно когда речь идет о заживлении ран, необходимо принимать во внимание тот факт, что благоприятная микросреда в ране и механические раздражители оказывают влияние на дифференциацию клеток и репаративные процессы в тканях безотносительно наличия либо отсутствия стимулирующих факторов роста.

Отдельные авторы, усматривая в терапии PRP сходство с пролотерапией, упоминают о том, что в основе механизма действия аутологичной плазмы лежит не только способность тромбоцитов доставлять факторы роста непосредственно к участку повреждения, но и принцип инициирования процессов выздоровления и восстановления путем местного введения раздражающего вещества и, следовательно, стимулирования воспаления.

С 2008 года начали появляться публикации, в которых подчеркивалось, что значимую роль в терапевтическом потенциале плазмы играют не только тромбоциты, но и лейкоциты. При центрифугировании цельной крови лейкоциты концентрируются в слое, называемом лейкоцитарной пленкой. Тромбоциты, как правило, концентрируются прямо на её поверхности. Было установлено, что лейкоциты стимулируют экспрессию коллагена III типа, снижая при этом экспрессию коллагена I типа, что может привести к развитию фиброза. При этом было доказано, что лейкоциты обеспечивают защиту от инфицирования и способствуют снижению уровня размножения микроорганизмов. Таким образом, как и в случае с тромбоцитами, возник вопрос об оптимальной концентрации лейкоцитов в плазме, который остается открытым до сих пор. Было выяснено, что присутствие лейкоцитов приводит к изменению профиля экспрессии факторов роста в PRP, поэтому было предложено рассматривать PRP, содержащую значительное количество лейкоцитов, как отдельное терапевтическое средство.

Поскольку, как уже упоминалось выше, консенсуса в отношении как приготовления PRP (скорость и продолжительность центрифугирования, использование антикоагулянта), так и её состава (тромбоциты, лейкоциты, факторы роста) и схем применения достигнуть не удавалось, в целях стандартизации терминологии было предложено несколько классификаций препаратов PRP.

В 2009 году Ehrenfest et al. сделали попытку классифицировать препараты PRP по уровню содержания в ней лейкоцитов и по характеристикам структуры фибрина, предложив систему, которая включала четыре группы: богатая лейкоцитами PRP, чистая PRP, богатый лейкоцитами и тромбоцитами фибрин и чистый PRF. Подразумевается, что эти препараты обладают различными эффектами и применяются для лечения различных патологических состояний, поэтому при выборе препарата необходимо учитывать цель его применения.

В 2012 году Mishra et al. предложили ещё одну классификацию, основанную на двух признаках:

1. наличие или отсутствие лейкоцитов;
2. активирование или неактивирование PRP. Предложенная система классификации также включала четыре группы препаратов PRP — раствор (жидкая форма), богатая лейкоцитами PRP, богатая лейкоцитами PRP в форме геля, раствор чистой PRP и чистая PRP в форме геля. От предыдущей она отличалась лишь наличием ещё одного параметра — оценкой концентрации тромбоцитов (тип А — концентрация тромбоцитов в PRP в пять или более раз выше, чем в цельной крови, тип B — концентрация тромбоцитов в PRP превышает соответствующий показатель в цельной крови менее чем в пять раз). И этот параметр кажется весьма спорным, поскольку в предшествующие годы многие исследователи отказались от концепции концентрации тромбоцитов по вполне логичной причине: концентрация тромбоцитов зависит только от объёма жидкой сыворотки, используемой для сохранения тромбоцитов в виде суспензии. Количество сыворотки значительно варьирует в зависимости от протокола и предполагаемого применения полученного препарата, и влияние на ожидаемый эффект не оказывает. Идея абсолютного количества тромбоцитов кажется более логичной, несмотря на то, что авторы большинства публикаций не смогли выявить чёткое и воспроизводимое влияние этого параметра на клинические результаты.

Количество тромбоцитов (абсолютное число) упоминается в качестве одного из параметров классификации в другой системе под названием PAW (Platelets, Activation, White cells), которая была предложена для объединения и сравнения результатов, описанных в литературе. Помимо упомянутого параметра, в рамках этой системы оцениваются способ активации тромбоцитов и наличие лейкоцитов. Эта система, как и предыдущие, имеет свои ограничения и позволяет рассматривать только препараты, относящиеся к "семейству" PRP. В общем и целом она весьма сходна с классификацией, предложенной Mishra et al., а количество тромбоцитов остаётся предметом ожесточённых споров, поскольку на сегодняшний день не существует ни одной публикации, которая позволяла бы определить, каким является оптимальное количество тромбоцитов и имеет ли вообще такая концепция право на существование с учётом сложного состава таких многокомпонентных материалов, как тромбоцитарные концентраты.

К сожалению, ни одна из этих классификаций не подтверждена достаточным количеством эмпирических доказательств. Кроме того, авторы этих систем не учитывали конечный объём препарата, наличие или отсутствие эритроцитов в PRP и дозу тромбоцитов в конечном объёме полученной PRP. Нет ничего удивительного в том, что эти системы не получили единодушного признания.

В 2016 году Magalon et al. разработали классификацию DEPA (Dose, Efficiency, Purity, Activation), в рамках которой рассматривались количество тромбоцитов, получаемых при использовании различных систем, чистота полученного препарата и активация тромбоцитов перед введением инъекции препарата. Классификация DEPA основана на четырёх различных элементах.

1. Доза вводимых тромбоцитов, которую определяли путём умножения концентрации тромбоцитов в PRP на полученный объём PRP. Введённая доза (измеряемая в миллиардах или миллионах тромбоцитов) может расцениваться: а) как очень высокая (>5 млрд); б) высокая (от 3 до 5 млрд); в) средняя (от 1 до 3 млрд); г) низкая (<1 млрд).
2. Эффективность оборудования или системы, при помощи которых получают PRP. Она определяется процентной долей тромбоцитов, извлечённых из цельной крови при получении PRP. Выделены четыре категории: а) высокоэффективное оборудование (степень извлечения тромбоцитов составляет >90%); б) оборудование средней эффективности (степень извлечения тромбоцитов между 70 и 90%); в) низкоэффективное оборудование (степень извлечения тромбоцитов — между 30 и 70%); г) неэффективное оборудование (степень извлечения тромбоцитов составляет <30%).
3. Чистота полученной PRP: коррелирует с относительным содержанием тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов в полученной PRP. Препараты описываются: а) как очень чистая PRP (процентная доля тромбоцитов в PRP, по сравнению с эритроцитами и лейкоцитами, составляет >90%); б) чистая PRP (доля тромбоцитов — от 70 до 90%); в) гетерогенная PRP (процентная доля тромбоцитов — от 30 до 70%); г) PRP цельной крови (процентная доля тромбоцитов — <30%).
4. Процесс активации: используется ли какой-либо экзогенный коагулирующий фактор для активации тромбоцитов (например, аутологичный тромбин или хлорид кальция).

Последняя классификация кажется более полной по сравнению с предыдущими, однако самостоятельно определить количество составляющих элементов плазмы врач вряд ли способен, следовательно, либо на каждом медицинском изделии, предназначенном для получения PRP, должно быть установлено соответствующее устройство, либо система классификации становится по умолчанию неприменимой.