Терапия плазмой аутологичной крови (Часть 1)

Итак, по той или иной причине аутогемотерапия, испытав свой расцвет в первой половине XX века, довольно скоро сошла со сцены и практически полностью исчезла из медицинской практики. Однако на смену ей, словно перехватив эстафету, пришла новая концепция терапевтического применения компонентов крови, а именно богатая тромбоцитами плазма (platelet rich plasma — PRP). Изучение научных публикаций по данной теме позволяет заключить, что впервые термин «богатая тромбоцитами плазма» был употреблён Kingsley в 1954 году: такое название он дал концентрированной тромбоцитарной массе, полученной в ходе его экспериментов по изучению процесса свертывания крови. Впоследствии этот термин упоминался в 1960-х годах в нескольких публикациях, посвященных изучению плазмафереза и различным методикам получения тромбоцитарных концентратов. Однако ряд авторов полагают, что термин PRP появился в 1970-х годах и впервые PRP стали применять в трансфузионной гематологии для поддержания системы гемостаза в ходе хирургических вмешательств, а также для лечения тромбоцитопении. По мнению других авторов, история PRP начинается с фибринового клея, который Matras в 1970 году применял в доклинических исследованиях для лечения кожных ран у крыс. Спустя несколько лет был предложен усовершенствованный способ применения компонентов крови, получивший название «тромбоцито-фибриноген-тромбиновой массы». Для получения этой массы на конечной стадии приготовления фибринового клея к нему добавляли тромбоциты в высокой концентрации: такая процедура проводилась с целью естественным образом упрочить фибриновый гель и достичь комплексного эффекта от сочетания целебных свойств тромбоцитов и фибрина. Предположительно описываемую массу можно расценивать как первый вариант того, что сегодня принято называть богатым тромбоцитами гелем. В течение периода с 1986 по 1990 год эта масса, полученная тем же методом, но уже под названием «тромбоцитарные ранозаживляющие факторы», с успехом использовалась для лечения кожных язв в соответствии с принципами применения фибринового клея, разработанными Matras на 15 лет раньше. В 1997 году Whitman et al. предложили аутологичную альтернативу фибриновому клею, изначально назвав её PRP, но впоследствии изменив это название на «тромбоцитарный гель».

Кто бы из упомянутых авторов ни был прав, несомненным остаётся тот факт, что массовый, активный и по сей день не утихающий интерес к PRP был порожден публикацией Marx et al., появившейся в 1998 году и рассматривающей PRP как источник факторов роста.

Необходимо отметить, что все получаемые при помощи вышеупомянутых методик продукты, независимо от их состава и структуры, изначально назывались PRP, поэтому для узнаваемости отдельных препаратов коммерческие компании стали давать им индивидуальные названия. Так, в 1999 году один из методов получения PRP был выведен на рынок под торговым наименованием «плазма, богатая факторами роста». Спустя год Choukroun et al. сообщили о разработке новой формы тромбоцитарного концентрата, который получил название «богатый тромбоцитами фибрин» (platelets rich fibrin — PRF). Характерной особенностью методики его приготовления была выраженная полимеризация фибринового геля, и за этим препаратом закрепилось определение «тромбоцитарный концентрат второго поколения», поскольку его отличие от других видов PRP было очевидным. В 2014 году тот же автор представил усовершенствованный PRF под названием A-PRF (содержащий, по заявлению разработчика, больше моноцитов). В 2006 году Bielecki et al. предложили богатый тромбоцитами гель, который был определён как фибриновая матрица, богатая тромбоцитами и лейкоцитами и обладающая большей эффективностью по сравнению с PRP. В том же году Sacco ввёл новое понятие «концентрированные факторы роста». Его методика позволяла получать более крупные и плотные блоки богатого тромбоцитами фибрина. В 2008 году Everts et al. обратили особое внимание на лейкоциты как компонент тромбоцитарного концентрата и описали две его формы — неактивированную и активированную. Инактивированный/неактивированный препарат получил название «плазма, богатая тромбоцитами и лейкоцитами», а активированный гель — «тромбоцитарно-лейкоцитарный гель».

Из концепций, появившихся в последующие годы, стоит отметить методологию приготовления «липкой кости» (аутологичный фибриновый клей, смешанный с костным трансплантатом), разработанную Sohn в 2010 году, и протокол получения PRF в инъекционной форме, представленный Mourão et al. в 2015 году.

На практическом уровне научные открытия в этой области привели к тому, что PRP постепенно стала завоевывать популярность у врачей самых различных специальностей, поскольку появлялось всё больше результатов исследований, свидетельствующих о том, что она обладает выраженными противовоспалительными, антибактериальными, митогенными, ангиогенными и хемотаксическими свойствами, а также стимулирует клеточную пролиферацию и активирует фибробласты. С середины 1990-х годов PRP стали применять в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а затем — в спортивной и восстановительной медицине, ортопедии, дерматологии, дерматокосметологии и трихологии, офтальмологии и других областях медицины.

Теории механизма действия аутологичной плазмы и способы её получения с течением времени менялись, пересматривались, дополнялись, и на сегодняшний день сомнения не вызывает только то, что аутологичная плазма, в том числе любые формы PRP, является эффективным и безопасным средством терапии ряда патологических состояний и оказывает выраженное регенерирующее и репарирующее воздействие на различные ткани организма. Во всём же, что касается определения PRP, роли тех или иных её составляющих и их пропорций, а также способов и протоколов получения плазмы, консенсуса в научном и медицинском сообществах отсутствует.

Что же такое PRP? Этим термином принято обозначать плазму, концентрация тромбоцитов в которой превышает тот же параметр в аутологичной цельной (периферической) крови. Однако в отношении цифровых показателей концентрации тромбоцитов в плазме, обладающей терапевтическими свойствами, мнения авторов расходятся: одни полагают, что она должна превышать базовую концентрацию в 2–5 раз, другие сообщают, что, например, для успешного лечения алопеции необходимо превышение в 4–7 раз, третьи говорят о повышении концентрации тромбоцитов в 25 раз. Однако практически все исследователи делают вывод о том, что оптимальная концентрация остаётся неустановленной, и этот вопрос требует дальнейшего изучения. Вопреки тому, что можно было бы ожидать, повышение концентрации тромбоцитов далеко не всегда приводит к лучшим результатам лечения. Напротив, существуют исследования, доказавшие, что повышение концентрации тромбоцитов в плазме более чем в 2,5 раза тормозит восстановительные процессы в тканях. Вероятно, поэтому своёобразным стандартом стало определение PRP, данное Робертом Марксом, который описал её как плазму, содержащую 1 млн тромбоцитов на микролитр.